• häufigste Genvariante bei ARVC (ca. 60-70% der Anlageträger, ca. 25-40% der Indexpatienten)
• die meisten der bisherigen Studien beziehen sich auf die klassische PKP2-ARVC
  ebenso die meisten medizinischen Artikel auf unserer Homepage
• mittleres Alter bei Symptombeginn 30 Jahre
• früher Beginn von Herzrhythmusstörungen
• hohes Risiko von ventrikulären Herzrhythmusstörungen (VTs)
• hohes Risiko hochfrequenter Tachykardien > 200/min
• meist klassische rechtsventrikuläre Form (ARVC)
• sehr selten autosomal rezessiver Erbgang
• frühere Bezeichnung: Subtyp „ARVC 9“ / „ARVD 9“

Allgemeines

• mehr Frauen betroffen
  im Gegensatz zu der typischen ARVC
• höhere Penetranz als bei ARVC (ca. 57%)
• Alter beim Auftreten von Symptomen im Mittel 40 Jahre
• Kann ARVC, DCM und NDLVC verursachen
• Lokalisation
  alleiniger Befall der rechten Herzkammer (ARVC) nur selten
  alleiniger Befall der linken Herzkammer möglich („ALVC“)
  am häufigsten biventrikulärer Befall „AVC/AC/ACM“, meist linksdominant (- 50%)
• regionale Unterschiede in der Verbreitung
  häufig in Frankreich, Spanien, USA, Deutschland
  selten in Dänemark, Italien, Kanada
• Frühe Manifestation im Kindesalter möglich
  dann meist mit Haut-, Haar- und Zahnanomalien
  oft schnelle Progression
• frühere Bezeichnung: Subtyp „ARVC 8“ / „ARVD 8“

Genetik

• normalerweise autosomal-dominanter Erbgang
• selten auch autosomal-rezessiver Erbgang (Carvajal-Syndrom)
  früher Erkrankungsbeginn z.T. schon im Kindesalter
  linksbetonte Kardiomyopathie bzw. DCM
  Auffälligkeiten an Haut und Haaren (s.u.)
  Nageldystrophie

Symptome

• häufig Arrhythmien und Beteiligung der linken Herzkammer (bei 50% der Indexpatienten und ca. 15% der Familienangehörigen)
• nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien in fast 50%
• gefährliche ventrikuläre Arrhythmien in knapp 15%
• Synkope (vorübergehende Bewusstlosigkeit) in 10%
• Häufig Auftreten als „hot phase“ (in 9% bei der Erstdiagnose, in -20% der Fälle im Verlauf)
  herzinfarktähnliche Brustschmerzen, Stechen
  Troponinerhöhung wie bei einer „Myokarditis“
  negative Koronarangiographie
  cave: Risiko von malignen Arrhythmien und Herzinsuffizienz in der Folge
  häufigste Fehldiagnose chronische Myokarditis
• zum Teil extremer fibrotischer (bindegewebiger) Umbau, sichtbar im MRT
• verursacht auch DCM (dilatative Kardiomyopathie)

Extrakardiale Symptome

• oft Auffälligkeiten an Haut und Haaren
• stark gekräuseltes oder welliges/lockiges wolliges Haar
• palmoplantare Hyperkeratosen
  überschießende Hornhaut an Fußsohlen und Handinnenflächen
• fragile Haut
• selten Ichthyosis (Fischschuppenkrankheit)
• selten Zahnagenesie (fehlende Zahnanlagen)

Diagnose
Cave: >30% erfüllen NICHT die ARVC-Task-Force-Diagnosekriterien von 2010

• EKG und Echo
  initial häufig normal
• EKG
  neg. T-Wellen lateral
  Niedervoltage
  oft VT
  Rechtsschenkelblock
  gelegentlich ST-Hebung
• Langzeit-EKG empfohlen
  häufig VES
  wichtig für Risikoeinschätzung wegen steigendem Risiko bei häufigen VES
• Belastungs-EKG
  Einschätzung von ventrikulären Arrhythmien unter Belastung
  Therapiekontrolle von Antiarrhythmika
• MRT
  Cave: mögliches Frühsymptom im MRT subepikardiales LGE (septal, inferior und inferolaterale Segmente)
  typisches „ring-like pattern“
  noch vor Auftreten von Symptomen
  daher MRT unbedingt empfohlen bei Erstevaluation von DSP-Anlageträgern
• Endomyokardbiopsie (EMB)
  fibrös-fettige Degeneration und Ersatz des Myokards
  beim autosomal-rezessiven Carvajal-Syndrom vor allem narbig-fibrös
• Labor
  Troponin, NTproBNP, BMP bei hot phase oder Herzinsuffizienz

Prognose/Risiko

• Risiko für plötzlichen Herztod 3-5%
  höher als bei der klassischen ARVC
• erhöhtes Risiko für plötzlichen Herztod beim Indexpatienten als erstes Erkrankungszeichen in einer Familie
• häufige Entwicklung ventrikulärer Arrhythmien (ca. 18% in 5J)
• häufig Entwicklung einer Herzinsuffizienz
  vor allem bei Männern (ca. 9% in 5 Jahren)
• linksventrikuläre EF < 50% stark assoziiert mit erhöhtem Arrhythmierisiko
• biventrikuläre und rechtsdominante Form oft assoziiert mit Krankheitsprogression
• Risikofaktoren für maligne Arrhythmien
  Frauen
  VES > 500/24h
  T-Wellen-Inversion in 3+ Ableitungen
  Nachweis von nicht-anhaltenden oder anhaltenden ventrikulären Arrhythmien
  subepikardiales LGE im MRT
  LVEF < 50%
  moderate bis deutliche RV-Dysfunktion
  Auftreten von "hot phases"
• Eigener Risikorechner verfügbar
  www.DSP-risk.com
  Cave: LGE und plötzlicher Herztod in der Familie ist bisher noch nicht im Risikorechner integriert
• ICD-Indikation
  dringend empfohlen bei vorausgegangener ventrikulärer Arrhythmie
  bei hohem Risiko laut DSP-Risikorechner
  möglicherweise bei LGE in mindestens 4 Segmenten im MRT
  möglicherweise bei wiederholten hot phases

Follow-Up

• jährliche Kontrollen angezeigt
  frühe Erkennung von neu auftretenden Risikofaktoren
• Langzeit-EKG jährlich nötig, um frühzeitig VES zu erkennen
• Im Echo auf LVEF achten
• regelmäßige MRTs nötig in der Überwachung von Anlageträgern und Patienten ohne ICD
  bei ICD-Trägern höchstens noch notwendig zur Planung von VT-Ablationen

Sport

• die eindeutige Beziehung zwischen Ausdauersport und Überleben wie bei der klassischen rechtsbetonten ARVC mit PKP2-Genvariante scheint nicht ganz so eindeutig zu sein
• allerdings haben Sportler ein mehr als 2,5-faches Risiko, eine hot phase mit Verlust gesunder Herzmuskelzellen zu erleiden (diese führen wiederum - womöglich verzögert - zu einem deutlich erhöhten Risiko von ventrikulären Arrhythmien und Herzinsuffizienz)
• insbesondere bei Rechtsherzbeteiligung raten wir deshalb, die gleichen Sporteinschränkungen wie bei ARVC einzuhalten, bis genauere Daten vorliegen)
• in einem Zebrafischmodell ergab sich wie bei ARVC auch bei DSP eine Verschlechterung der Erkrankung durch mehr Aktivität

Schwangerschaft

• DSP-Patientinnen mit fortgeschrittener Herzschwäche muss von einer Schwangerschaft abgeraten werden, da sich die Herzschwäche in der Schwangerschaft verschlechtern kann
• DSP ist eine Genvariante, die am zweithäufigsten bei der sehr seltenen peripartalen Kardiomyopathie nachgewiesen wurde (eine Herzmuskelerkrankung, die um die Zeit kurz vor und nach der Geburt auftreten kann)
• Symptomverschlechterungen um die Zeit der Geburt und danach sind deshalb sehr ernst zu nehmen

Allgemeines

• Erstbeschreibung 2006
• dritthäufigste Genvariante bei ARVC nach PKP2 und DSP
• mehr Männer betroffen
• Alter beim Auftreten von Symptomen im Mittel ca. 35 Jahre
  bei Homozygotie früher im Mittel ca. 25 Jahre
• Lokalisation
  meist klassische rechtsbetonte ARVC
  linksventrikuläre Beteiligung höher als bei PKP2
  derzeit kein Hinweis auf rein linksdominante ALVC
• frühere Bezeichnung: Subtyp „ARVC 10“ / „ARVD 10“
• insgesamt große Parallelen zur klassischen PKP2-ARVC

Genetik

• normalerweise autosomal-dominanter Erbgang
• Deletionen und Duplikationen möglich
  CNV-Analyse sollte verwendet werden

• selten auch autosomal rezessiv vererbbar
• Sonderfall homozygotes Auftreten
  früherer und schwererer Krankheitsausbruch (jüngster Betroffener 12 Jahre)
  komplette Penetranz bei homozygoten Genträger (praktisch alle erkranken im Laufe des Lebens)
  dafür sehr niedrige Penetranz bei heterozygoten Genträgern

Symptome

• häufig Arrhythmien
• nicht-anhaltende und anhaltende ventrikuläre Tachykardien
• gefährliche ventrikuläre Arrhythmien vergleichbar mit klassischer ARVC
• Symptome der Linksherzinsuffizienz öfter als bei PKP2
• Myokarditisähnliche Episoden („hot phase“)
  möglich, aber selten (nicht so oft wie bei DSP)
  herzinfarktähnliche Brustschmerzen, Stechen
  Troponinerhöhung wie bei einer „Myokarditis“
  negative Koronarangiographie
  cave: möglicherweise steigendes Risiko von Herzinsuffizienz in der Folge

Diagnose

• EKG
  neg. T-Wellen V1- mindestens V3 (rechts präkordial)
  VT mit Linksschenkelblock-Morphologie
  häufig Terminal Activation Duration (TAD) > 55ms
  atypischer Rechtsschenkelblock
• Langzeit-EKG
  häufig > 500 - 1000 VES
  (nicht-anhaltende) VT
• Echo/MRT
  wichtig zur Erstdiagnose
  wichtig zur Evaluierung der Linksherzbeteiligung (LGE)
  häufig reduzierte LVEF (öfter und schwerer als bei PKP2)

Therapie

• Herzinsuffizienz-Therapie
  frühzeitig beginnen bei beginnender Linksherzinsuffizienz
  nach Herzinsuffizienzleitlinien

Prognose/Risiko

• höheres Risiko der Linksherzinsuffizienz
  häufiger und schwerer als bei PKP2

• Risikoeinschätzung ungefähr wie bei PKP2
  Verwendung des normalen ARVC-Risikokalkulators wird empfohlen
• ICD-Indikation
  dringend empfohlen bei vorausgegangener VT/überlebtem plötzlichen Herztod
  bei hohem Risiko laut ARVC-Risikorechner

Follow-Up

• jährliche Kontrollen angezeigt
  sorgfältiges Monitoring von Zeichen der Linksherzinsuffizienz
  vor allem bei frühem Erkrankungsbeginn
• reine Genvariantenträger
  Follow-up alle 2-5 Jahre
• Patienten mit mehreren Genvarianten
  intensives und häufiges Follow-Up empfohlen
• Start der Untersuchungen bei Kindern mit 8-10 Jahren
  früher bei homozygotem Auftreten (spätestens mit 8 Jahren)

Sport

• Sport scheint die Erkrankung ähnlich wie bei PKP2 negativ zu beeinflussen
• Bei hochintensivem Sport ist das Risiko für Arrhythmien und Herzinsuffizienz erhöht
• Bei asymptomatischen Genvariantenträgern erhöht hochintensiver Sport das Risiko, die Erkrankung zu entwickeln

Schwangerschaft

• Es gibt keine Hinweise, dass eine Schwangerschaft bei reinen Genvariantenträgerinnen die Erkrankung auslöst
• Schwangerschaft bei diagnostizierten Patientinnen mit normaler Pumpfunktion sind in der Regel gut möglich
• Arrhythmien können in der Schwangerschaft zunehmen
• Schwieriger ist eine Schwangerschaft bei Herzinsuffizienz
  LVEF 30 – 45%: hohes Schwangerschaftsrisiko
  LVEF < 30% oder NYHA III-IV: Schwangerschaft kontraindiziertchwangerschaft kontraindiziert

Allgemeines

• Erstbeschreibung 2006
• seltenere Genvariante bei ARVC
  3-5 mal seltener als DSG2
• Alter beim Auftreten von Symptomen
  im Mittel ca. 40 Jahre (5-10 Jahre später als bei PKP2)
  jüngster Patient bei Diagnosestellung 15 Jahre (bei homozygotem Auftreten 11 Jahre)
• Lokalisation
  oft typische ARVC
  häufiger Linksherzbeteiligung/biventrikuläres Auftreten (>1/3)
  keine rein linke DCM/ALVC
• frühere Bezeichnung: Subtyp „ARVC 11“ / „ARVD 11“

Genetik

• normalerweise autosomal-dominanter Erbgang
• Deletionen und Duplikationen möglich
  CNV-Analyse sollte verwendet werden
• Sonderfall autosomal-rezessive Form
  bekannte Gründermutation bei Hutterern („Schmiedeleut“) in Kanada
  (c.1660C>T; p.Gln554Ter)
  heterozygote Familienangehörige erkranken gar nicht
  auch im Nordwesten von Italien Fälle bekannt
• Sonderfall homozygotes Auftreten
  volle Penetranz (praktisch jeder erkrankt)
  früherer und schwererer Krankheitsausbruch (jüngster Betroffener 11 Jahre)
  fast immer biventrikulär
  häufiger Herzinsuffizienz
  plötzlicher Herztod als erstes Symptom möglich
  früher Beginn des Screenings bei Kindern empfohlen (ca. 8 Jahre)
• Sonderfall multiple Genvarianten
  aggressiverer Krankheitsverlauf
  öfter Herzinsuffizienz
  hohes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien

Symptome

• häufig Arrhythmien

Extrakardiale Symptome

• milde palmoplantare Hyperkeratosen
  überschießende Hornhaut an Fußsohlen und Handinnenflächen
  bei homozygotem Auftraten möglich

Diagnose

• EKG
  neg. T-Wellen v.a. V1/V2 und darüber hinaus (rechts präkordial)
  häufig Terminal Activation Duration (TAD) > 55ms
  atypischer Rechtsschenkelblock
• Langzeit-EKG
  häufig hohe Anzahl an VES
  (nicht-anhaltende) VT
• MRT
  Diagnosekriterien klassisch wie bei ARVC
  Wandbewegungsstörungen v.a. subtrikuspidal
  Linksherzbeteiligung, auch LGE inferolateral LV

Therapie

• Herzinsuffizienz-Therapie
  frühzeitig beginnen bei beginnender Linksherzinsuffizienz
  nach Herzinsuffizienzleitlinien

Prognose/Risiko

• häufige Entwicklung ventrikulärer Arrhythmien
• trotz Linksherzbeteiligung selten Entwicklung einer Herzinsuffizienz
• Risikoeinschätzung ungefähr wie bei PKP2
  Verwendung des normalen ARVC-Risikokalkulators wird empfohlen
• ICD-Indikation
  dringend empfohlen bei vorausgegangener VT/überlebtem plötzlichen Herztod
  bei hohem Risiko laut ARVC-Risikorechner

Follow-Up

• Start der Untersuchungen bei Kindern mit 8-10 Jahren
  früher bei homozygotem Auftreten (spätestens mit 8 Jahren)
• jährliche Kontrollen angezeigt
  sorgfältiges Monitoring von Zeichen der Links- und Rechtsherzinsuffizienz
  vor allem bei frühem Erkrankungsbeginn
• reine Genvariantenträger
  Follow-up alle 2-5 Jahre
• Bei Auftreten im Kindesalter
  regelmäßige Überwachung von Zeichen der Herzinsuffizienz und intensiviertes Follow-up
• Patienten mit mehreren Genvarianten
  intensives und häufiges Follow-Up empfohlen

Sport

• Sport scheint die Erkrankung ähnlich wie bei PKP2 negativ zu beeinflussen
• Bei hochintensivem Sport ist das Risiko für Arrhythmien und Herzinsuffizienz erhöht
• Bei asymptomatischen Genvariantenträgern erhöht hochintensiver Sport das Risiko, die Erkrankung zu entwickeln

Schwangerschaft

• Es gibt keine Hinweise, dass eine Schwangerschaft bei reinen Genvariantenträgerinnen die Erkrankung auslöst
• Schwangerschaft bei diagnostizierten Patientinnen mit normaler Pumpfunktion sind in der Regel gut möglich
• Arrhythmien können in der Schwangerschaft zunehmen
• Schwieriger ist eine Schwangerschaft bei Herzinsuffizienz
  LVEF 30 – 45%: hohes Schwangerschaftsrisiko
  LVEF < 30% oder NYHA III-IV: Schwangerschaft kontraindiziert

Allgemeines

• Alter beim Auftreten von Symptomen
  meist in der Adoleszenz bis Mitte 30
  Auftreten im Kindesalter möglich (z.B. mit 5 Jahren)
• Lokalisation
  meist typische ARVC
  biventrikulärer Befall „AVC/AC/ACM“ möglich (Linksherzbeteiligung in ca. 25%)
• Sonderform Naxos-Krankheit
  s.u. unter Genetik
• Sonderform CAPK-Syndrom
  CAPK = Cardiomyopathy, Alopezie, palmoplantare Keratose
  ARVC mit Haarlosigkeit und palmoplantaren Hyperkeratosen
• regionale Unterschiede in der Verbreitung
  Gründermutation auf der Insel Naxos (s.u.)
  in Deutschland selten
• frühere Bezeichnung: Subtyp „ARVC 12“ / „ARVD 12“

Genetik

• autosomal-dominanter Erbgang
  in Deutschland vorherrschend
  häufig Varianten unklarer Signifikanz
• autosomal-rezessiver Erbgang (Naxos-Syndrom, Naxos Krankheit)
  Naxos-Gen entdeckt auf der Insel Naxos: JUP c. 2157del2
  wolliges Haar (meist von Geburt an)
  palmoplantare Hyperkeratosen (Auftreten bereits bei Kindern)
  ARVC (entwickelt sich erst im Lauf des Lebens)
  Penetranz 100% (jeder Genträger erkrankt)

Symptome

• häufig Arrhythmien
• Synkope (vorübergehende Bewusstlosigkeit)
• Arrhythmische Events in ca. 50%
• Häufig Auftreten als „hot phase“
  herzinfarktähnliche Brustschmerzen, Stechen
  Troponinerhöhung wie bei einer „Myokarditis“
  negative Koronarangiographie
  kann den Erkrankungsbeginn markieren
• Herzinsuffizienzsymptome ggf.

Extrakardiale Symptome

• oft Auffälligkeiten an Haut und Haaren
• stark gekräuseltes, wolliges Haar
• palmoplantare Hyperkeratosen
  überschießende Hornhaut an Fußsohlen und Handinnenflächen
• fragile Haut
• Epidermiolysis bullosa möglich, aber selten
• Ggf. Alopezie (s.o. CAPK-Syndrom)

Diagnose

• EKG
  neg. T-Wellen
  breite QRS-Komplexe
  Epsilonwellen in einem Drittel der Patienten
  Niedervoltage und flache T-Wellen bei fortgeschrittener schwerer Erkrankung
  ventrikuläre Arrhythmien mit Linksschenkelblock-Konfiguration
  erste EKG-Veränderungen gehen strukturellen Änderungen voraus
  Vorhofflimmern (AF) möglich
• Langzeit-EKG
  häufige VES
• Echo/MRT
  typische ARVC-Veränderungen
  RVOT Dilatation und Dyskinesie
  Aneurysma möglich (eher selten)
  subepikardiales LGE im MRT als Marker für Fibrose
• Endomyokardbiopsie (EMB)
  fibrös-fettige Degeneration und Ersatz des Myokards
  heute wegen der Sichtbarkeit im MRT nicht mehr unbedingt nötig zur Diagnose der ARVC
• Labor
  Troponin, NTproBNP, BNP bei hot phase bzw. Herzinsuffizienz

Follow-Up

• Jährliche, lebenslange Kontrollen angezeigt
  frühe Erkennung von neu auftretenden Risikofaktoren
• Langzeit-EKG jährlich nötig, um frühzeitig VES zu erkennen

Sport

• da JUP meist eine klassische ARVC auslöst, ist davon auszugehen, dass die Sportempfehlungen analog zu PKP2-Pateinten gelten
• Sport scheint die Erkrankung zu triggern
• JUP-spezifische Daten zu Sport gibt es nicht

Allgemeines

• Geschlecht
  Männer deutlich früher und schwerer betroffen als Frauen
• Penetranz
  an die 100% (deutlich höher als bei PKP2-ARVC)
• Alter
  frühes Auftreten möglich, dann meist mit schwerem Verlauf
• Phänotyp/Lokalisation
  kann ARVC und ALVC bzw. DCM mit starker Dilatation verursachen
  Männer entwickeln oft eine biventrikuläre ACM
• Regionale Unterschiede in der Verbreitung
  Gründermutation TMEM43 p.S358L c.1073C>T
  v.a. in Neufundland und Labrador (Kanada)
  Nordeuropa und Südspanien
  in Deutschland selten, aber Betroffene bekannt

• frühere Bezeichnung: Subtyp „ARVC 5“ / „ARVD 5“

Genetik

• seltene Genvariante
• autosomal-dominanter Erbgang

Symptome

• häufig Palpitationen und Arrhythmien
• Relativ hohes Risiko für gefährliche ventrikuläre Arrhythmien
• häufig Herzinsuffizienz-Symptome
• häufig (Prä-)Synkope bei jungen Betroffenen
• Männer
  Nicht selten plötzlicher Herztod in jungem Lebensalter ohne vorhergehende Symptome
• Frauen
  praktisch immer Symptome vor plötzlichem Herztod

Extrakardiale Symptome

• normalerweise keine
• ein Fall von Lipodystrophie in Deutschland beschrieben

Diagnose

• EKG
  häufige VES
  bei Männern häufig anhaltende VT und VF
  geringe R-Wellen-Amplitude in V1-V3 (unbekannte Ursache, kommt häufig vor)
  geringe R-Wellen-Amplitude in V3 mit QRS-Verbreiterung/verlängerter TAD und LSB/IVCD
  äußerst selten Epsilonwelle und Repolarisationsanomalien
  selten neg. T-Wellen in V1-V3
• Langzeit-EKG
  häufig >500 VES/24h
  der einzige Befund, der potentiell gefährdete Männer identifizieren kann
• Echo
  frühe Phase normaler RV und LV
  später Dilatation von RV und LV
• MRT
  wenig Daten
• Task-Force-Kriterien von 2010
  oft nicht erfüllt und nicht hilfreich

Therapie

• Frühzeitiger Beginn mit Betablockern bei allen Genträgern
  Atenolol oder Nadolol empfohlen (letzteres in Deutschland nicht zugelassen)
• Sotalol, Flecainid, Amiodaron nach VA
• Ablation bei medikamentenrefraktäre VA
  oft endo- und epikardial RV und LV nötig
  hohe Rezidivrate

ICD-Indikation

• Sekundärprävention
  immer nach überlebtem plötzlichem Herztod
  immer bei dokumentierten anhaltenden VA
• Primärprävention bei Männern
  für alle Männer ab 18 Jahre unabhängig von bestehenden Symptomen/Befunden
  für Jugendliche <18 Jahre bei Symptomen, Anstieg der VES >200/24h, RV-/LV-Dilatation oder -Dysfunktion
• Primärprävention bei Frauen
  für alle Frauen ab 18 Jahren mit arrhythmieverdächtigen Symptomen, EKG-Veränderungen wie neuer Verlängerung der TAD oder LSB, Anstieg der VES >200/24h, RV-/LV-Dilatation oder -Dysfunktion
• im Krankheitsverlauf oft Upgrade zu CRT-Device nötig
• hohe Verbesserung der Überlebensraten (20-30 Jahre) durch ICD-Implantation bei Männern

Prognose/Risiko

• Sämtliche Verläufe von milden Symptomen bis zu schwerer Herzinsuffizienz möglich
• Männer
  Hohes Risiko für lebensgefährliche Arrhythmien und frühen plötzlichen Herztod deutlich höher als bei der klassischen ARVC
  hohe Penetranz (praktisch 100% entwickeln eine ARVC)
  einige der männlichen Patienten haben eine schnelle Progression bis hin zu schwerer Herzinsuffizienz und benötigen in ca. 10% eine Herztransplantation (deren Outcome in der Regel sehr gut ist)
• Frauen
  erkranken später und meist milder
  selten plötzlicher Herztod bei jungen Frauen möglich
  Herztransplantation nur extrem selten nötig
  
  

ICD-Indikation

• Sekundärprävention
  immer nach überlebtem plötzlichem Herztod
  immer bei dokumentierten anhaltenden VA
• Primärprävention bei Männern
  für alle Männer ab 18 Jahre unabhängig von bestehenden Symptomen/Befunden
  für Jugendliche <18 Jahre bei Symptomen, Anstieg der VES >200/24h, RV-/LV-Dilatation oder -Dysfunktion
• Primärprävention bei Frauen
  für alle Frauen ab 18 Jahren mit arrhythmieverdächtigen Symptomen, EKG-Veränderungen wie neuer Verlängerung der TAD oder LSB, Anstieg der VES >200/24h, RV-/LV-Dilatation oder -Dysfunktion
  bei Angststörung aufgrund der Familiengeschichte evtl. auch ohne Symptome
• ARVC-Risikorechner NICHT anwendbar
• im Krankheitsverlauf oft Upgrade zu CRT-Device nötig

Kinder

• Start der Kontrollen bei Kindern
  spätestens mit 5 Jahren
  jährlich EKG, LZ-EKG und Echo
• Genträger haben in der Kindheit ein eher niedriges Risiko
• Start mit Betablockern nach der Pubertät

Sport

• Leistungssport und hochintensiver Sport wird ausdrücklich nicht empfohlen
  Verschlechterung der Erkrankung erwiesen
  auch für Genträger ohne Symptome empfohlen
• wie bei klassischer ARVC (kein Leistungs- und hochintensiver Sport, moderater Sport erlaubt)
  > 9 MET-hrs/Tag assoziiert mit hohem Risiko für VA
• Kinder sollen gar nicht erst hochintensiven Sport beginnen
• s.a. ARVC und Sport

Schwangerschaft

• selten Schwangerschaftskomplikationen
• sehr selten plötzliche Verschlechterung der LV-Funktion peripartal
  reversibel nach Geburt
  ggf. Echo im 3. Trimester der Schwangerschaft
  

Allgemeines

• Männer schwerer betroffen als Frauen
• hohe Penetranz (höher als bei ARVC)
• Alter
  erste Symptome meist unter 50 Jahren
  Auftreten bereits bei Jugendlichen möglich (aber selten)
• Phänotyp
  kann ARVC, ALVC oder biventrikuläre ACM verursachen
  kann ebenso DCM, HCM, RCM und LVNC verursachen
• Lokalisation bei ACM
  am häufigsten biventrikulärer Befall „AVC/AC/ACM“, meist linksdominant
  alleiniger Befall der rechten Herzkammer (ARVC) nur sehr selten
  alleiniger Befall der linken Herzkammer möglich („ALVC“)
• Häufig AV-Überleitungsstörungen/AV-Block
• Häufig Herzinsuffizienz
• Familienanamnese
  häufig PHT, Herzinsuffizienz, Herztransplantationen, AV-Block und Schrittmacher in der Familie bekannt

Genetik

• seltenere Genvariante
• normalerweise autosomal-dominanter Erbgang
• sehr selten auch autosomal-rezessiver Erbgang

Symptome

• Arrhythmien häufig
• Relativ hohes Risiko für gefährliche ventrikuläre Arrhythmien
• Häufig Herzinsuffizienz-Symptome
• Synkope (vorübergehende Bewusstlosigkeit)

Extrakardiale Symptome

• Skelettmuskelerkrankungen möglich (myofibrilläre Myopathie)

Diagnose

• EKG
  neg. T-Wellen lateral/inferolateral
  Niedervoltage lateral/inferior
  AV-Überleitungsstörungen häufig (AV-Block, Schenkelblock) in 40%
• Langzeit-EKG
  wichtig für Diagnose und Risikostratifizierung
  häufig >500 VES/24h
  NSVT-Episoden
• Echo
  WMA (v.a. inferolateral)
  normale oder milde LV-/RV-Dilatation
  LVEF oft nur mild reduziert, schwere Herzinsuffizienz möglich
• MRT
  häufig fettig-fibrotischer Umbau, sichtbar im MRT
  subepikardiales LGE (v.a. inferior und inferolateral)
  typisches „ring-like pattern“
  oft noch vor Auftreten von Symptomen sichtbar

Prognose/Risiko

• Hohes Risiko für lebensgefährliche Arrhythmien und plötzlichen Herztod
  höher als bei der klassischen ARVC
  vor allem bei Männern von 20 – 40 Jahren
  bei Frauen seltener
  auch bei nur milder Herzinsuffizienz möglich
• häufig frühzeitige Entwicklung einer Herzinsuffizienz
  vor allem bei Männern
• ICD-Indikation
  dringend empfohlen bei vorausgegangener ventrikulärer Arrhythmie/VT/VF
  dringend empfohlen auch bei arrhythmogener Synkope
  möglicherweise empfohlen bei mild reduzierter LVEF, Männern, NSVT oder ringlike pattern im MRT
  wegen der häufigen Überleitungsstörungen ist i.d.R. ein transvenöser ICD besser geeignet als ein S-ICD

Follow-Up

• Diagnostizierte Patienten
  Kontrolle alle 6 Monate
• symptomlose Anlageträger
  jährliche Kontrollen angezeigt
  frühe Erkennung von neu auftretenden Risikofaktoren
• regelmäßige EKGs zur Überprüfung auf AV-Block
• Langzeit-EKG jährlich
  frühzeitige Erkennung von Arrhythmien, Risikostratifizierung
• regelmäßige MRTs nötig in der Überwachung von Anlageträgern und Patienten ohne ICD
  alle 3 Jahre empfohlen
  Überwachung von Neuauftreten oder Ausbreitung des LGE
• Start der Kontrollen bei Kindern
  spätestens mit 10 Jahren

Sport

• Leistungssport und hochintensiver Sport wird ausdrücklich nicht empfohlen
  Verschlechterung der Erkrankung erwiesen
• wie bei klassischer ARVC (kein Leistungs- und hochintensiver Sport, moderater Sport erlaubt)
• s.a. ARVC und Sport

Schwangerschaft

• DES-Patientinnen mit fortgeschrittener Herzschwäche muss von einer Schwangerschaft abgeraten werden, da sich die Herzschwäche in der Schwangerschaft verschlechtern kann
• DES ist eine Genvariante, die vereinzelt bei der sehr seltenen peripartalen Kardiomyopathie nachgewiesen wurde (eine Herzmuskelerkrankung, die um die Zeit kurz vor und nach der Geburt auftreten kann)
• Symptomverschlechterungen um die Zeit der Geburt und danach sind deshalb sehr ernst zu nehmen

• Genvariante häufig in den Niederlanden
  seltener in anderen europäischen Ländern und den USA
• kann für ARVC verantwortlich sein
• mittleres Alter bei Symptombeginn 40 Jahre
• EKG low voltage
• hohes Risiko für maligne Arrhythmien (VT, VF)
• sehr häufige Beteiligung der linken Herzkammer („ALVC“)
• häufig biventrikuläre Form („AC/AVC/ACM“)
• hohes Risiko für Herzinsuffizienz
• Überlappung mit DCM/HCM (dilatativer/hypertropher Kardiomyopathie)
• spezifischer PLN-Risiko Kalkulator zur Risikoeinschätzung
• bei einer LVEF (Auswurfleistung der linken Herzkammer) <45% sollte eine ICD-Implantation erwogen werden
• bei Nachweis von nicht-anhaltenden VTs sollte eine ICD-Implantation erwogen werden

Allgemeines

• Verbreitung
  vor allem in Südeuropa, aber auch in Deutschland präsent
• Auftreten
  meist linksventrikuläre/linksdominante (ALVC) oder biventrikuläre Beteiligung (ACM/AC/AVC)
  typische ARVC möglich
  Überlappung mit DCM (dilatative Kardiomyopathie)
  Überlappung mit HCM (hypertrophe Kardiomyopathie)
• Alter
  Diagnosestellung im Schnitt mit 40 Jahren
  Erkrankungsbeginn vom Kindesalter („early onset“) bis ins Greisenalter
• Penetranz
  altersabhängig
  Bei entsprechender Familienanamnese hohe Penetranz von ca. 95%
  in der Regel Entwicklung eines (mindestens milden) Phänotyps bis zum 50. Lebensjahr
  wenn keine Kardiomyopathie in der Familie deutlich niedrigere Penetranz
• frühere Bezeichnung
  Subtyp „ARVC 15“ / „ARVD 15“

Symptome

• häufig ventrikuläre Arrhythmien
• Auftreten als Myokarditis häufig
• (überlebter) plötzlicher Herztod kann erstes Symptom sein
• Herzinsuffizienzsymptome bei schwerem Verlauf

Extrakardiale Symptome

• vereinzelt palmplantare Keratosen beschrieben (sehr selten)

• verursacht auch Skelettmuskelerkrankungen (myofibrilläre Myopathie)
  bei Kardiomyopathie-Phänotyp normalerweise nicht

Genetik

• normalerweise autosomal-dominanter Erbgang
• Sonderform homozygot
  früher Erkrankungsbeginn z.T. schon im Kindesalter
• FLNC-Variante sollte bei Zufallsbefund berichtet werden („actionable secondary findings“), wenn Genetik aus nicht-kardialem Grund durchgeführt wurde

Diagnose

• EKG
  häufig (nicht-anhaltende oder anhaltende) ventrikuläre Arrhythmien
  inferolaterale neg. T-Wellen
  Niedervoltage QRS
  nur selten Vorhofflimmern oder AV-Block
• Langzeit-EKG
  frühzeitig hohe Anzahl VES im Langzeit-EKG >500 VES/24h
  NSVT-Episoden
• Belastungs-EKG (ggf. mit Spiroergometrie)
  hilfreich zum Ausschluss belastungsinduzierter Arrhythmien
• Echo
  WMA (v.a. inferolateral)
  normale oder milde LV-/RV-Dilatation
  LVEF oft nur mild reduziert, schwere Herzinsuffizienz möglich
• MRT
  sehr wichtig für Diagnose und Prognose
  oft ausgeprägtes LGE (Fibrose) v.a. im LV
  typisches „ringlike pattern“
  kann auch bei asymptomatischen Patienten und normaler EKG-/ LV-Funktion da sein
  CAVE: Risiko von plötzlichem Herztod
• Labor
  Troponin, NTproBNP, CK

Prognose/Risiko

• Männer haben einen schwereren Krankheitsverlauf
• Krankheitsverlauf
  oft normale oder nur leicht reduzierte LVEF
  schwere DCM mit ausgeprägter LV-Dilatation und stark reduzierter LVEF möglich
  häufig Myokarditis
• Hohes Risiko für maligne Arrhythmien (ca. 25%)
  auch bei erhaltener LV-Funktion
• Risiko für plötzlichen Herztod
  auch bei Personen < 50. LJ, vor allem bei Männern
  hoch bei Vorliegen eines „ringlike pattern“ im MRT, selbst bei erhaltener LVEF
• ICD-Indikation
  bei Nachweis einer trunkierenden FLNC-Variante und einer LVEF >35% bei Anwesenheit weiterer Risikofaktoren (LGE im MRT, Synkope)
  bei einer LVEF<45% sollte die Implantation eines ICD erwogen werden

Follow-Up

• Kontrollen mindestens jährlich
  EKG, LZ-EKG, Echo, ggf. Belastungs-EKG
• regelmäßige MRTs
  alle 3-5 Jahre zur Überwachung von Neuauftreten oder Ausbreitung des LGE
• Start der Kontrollen bei Kindern
  wegen frühen Erkrankungsfällen Beginn, sobald Diagnose in der Familie

Sport

• Leistungssport und hochintensiver Sport wird ausdrücklich nicht empfohlen
  Verschlechterung der Erkrankung wahrscheinlich
  1/7 der plötzlichen Herztodesfälle bei Sportlern haben eine FLNC-Genvariante
• s.a. ARVC und Sport

Schwangerschaft

• FLNC-Patientinnen mit fortgeschrittener Herzschwäche muss von einer Schwangerschaft abgeraten werden, da sich die Herzschwäche in der Schwangerschaft verschlechtern kann
• FLNC ist eine Genvariante, die am dritthäufigsten bei der sehr seltenen peripartalen Kardiomyopathie nachgewiesen wurde (eine Herzmuskelerkrankung, die um die Zeit kurz vor und nach der Geburt auftreten kann)
• Symptomverschlechterungen um die Zeit der Geburt und danach sind deshalb sehr ernst zu nehmen

Allgemeines

• Penetranz
  sehr hoch (höher als bei klassischer ARVC)
  2/3 der Anlageträger erkranken mit 20-40 J, >90% bis 70 Jahre
• Altersgipfel
  20.-40. Lebensjahr
• Auftreten
  sehr häufige Beteiligung der linken Herzkammer
  linksbetonte Formen möglich ("ALVC" bzw. DCM)
  Befall beider Herzkammern möglich (biventrikulär, "AC/AVC/ACM")
  Überlappung mit DCM (dilatative Kardiomyopathie)
  ca. 5% der DCM
  ca. 10% der familiären DCM
  ca. 33% der DCM mit AV-Überleitungsstörungen

Genetik

• LMNA (Lamin A/C)
• autosomal-dominanter Erbgang

Symptome

• rez. Synkopen
• bei Abwesenheit von Risikofaktoren (s.u.) sehr geringes Risiko für Arrhythmien
• bei Anwesenheit von Risikofaktoren (s.u.) hohes Risiko für maligne Arrhythmien oder einen plötzlichen Herztod (auch ohne vorangegangene Symptome)
• Herzinsuffizienzsymptome

Extrakardiale Symptome

• Muskeldystrophie (Muskelschwäche/-schwund)
• Lipodystrophie (fehlendes/dünnes Unterhautfettgewebe)
• Diabetes
• Erhöhtes Schlaganfall-Risiko

Diagnose

• EKG
  häufig AV-Block und andere Erregungsleitungsstörungen (Sinusknotensyndrom, Schenkelblock)
  häufig und früh Vorhofflimmern/-flattern (AF) oder supraventrikuläre Tachykardien
  auch Bradyarrhythmie und Bradykardie möglich
  seltener ventrikuläre Arrhythmien (VES = ventrikuläre Extrasystolen, VT = ventrikuläre Tachykardien, VF = Kammerflimmern) möglich
• Langzeit-EKG
  s.o.
• MRT
  LVEF niedrig
  Perikarderguss
  Thrombus im LV (Cave: Apoplexrisiko)
  Vorhandensein und Ausmaß des LGE (erhöhtes Risiko bei LGE < 15% des Myokards, LV Wanddicke >30mm, LVEF <50%, Herzspitzenaneurysma)
• Labor
  NTproBNP bei V.a. Herzinsuffizienz
  CK-Level (-> ggf. neuromuskuläre Evaluation, EMG und Muskelbiopsie bei unklarer Diagnose)

Prognose/Risiko

• Risiko für plötzlichen Herztod erhöht
  höher als bei der klassischen ARVC
• häufig (ca. 25%) Entwicklung einer Herzinsuffizienz
  vor allem bei Männern
• Risikofaktoren für maligne Arrhythmien
  männlich
  nicht-anhaltende VTs
  LVEF < 45% bei Diagnose
  genetische non-missense Varianten
• Eigener Risikorechner verfügbar
  LMNA-Risiko-Kalkulator
• Weitere Risikofaktoren lt. Studien und ESC-Guideline von 2022
  Synkope bzw. plötzlicher Herztod in Familie
  LGE im MRT
  induzierbare anhaltende monomorphe VT bei der EPU
  AV-Block
• ICD-Indikation lt. ESC-Guideline von 2022
  empfohlen bei  einem 5-Jahres-Risiko von VT/VA ≥10% laut Risikorechner und manifesten kardialen Symptomen/Befunden (NSVT, LVEF<50%,  AV-Block)
  oder
  LVEF<50% and ≥2 Risikofaktoren (Synkope, LGE im MRT, induzierbare anhaltende monomorphe VT bei der EPU, LMNA-Genvariante)

Therapie

• Betablocker/Antiarrhythmika
• Herzinsuffizienz-Therapie
• Antikoagulation wegen hohem Schlaganfallrisiko zu erwägen
• Transvenöser ICD bevorzugt wegen ATP-/Schrittmacherfunktion (Indikationen s.o.)
• Ablation: Risiko-Nutzen-Abwägung wegen hohem Rezidivrisiko
• Bei raschem Fortschreiten der Erkrankung frühzeitig HTx-Listung
• Physikalische Therapie und Reha bei neuromuskulärer Beteiligung

Follow-Up

• EKG jährlich
• LZ-EKG, wenn Arrhythmien
• Echo mindestens alle 1-2 Jahre
• MRT alle 3-5 Jahre
• NTproBNP

Sport

• Leistungssport und hochintensiver Sport wird ausdrücklich nicht empfohlen
  Verschlechterung der Erkrankung erwiesen
• s.a. ARVC und Sport

Schwangerschaft

• LMNA-Patientinnen mit fortgeschrittener Herzschwäche muss von einer Schwangerschaft abgeraten werden, da sich die Herzschwäche in der Schwangerschaft verschlechtern kann
• LMNA ist eine Genvariante, die vereinzelt bei der sehr seltenen peripartalen Kardiomyopathie nachgewiesen wurde (eine Herzmuskelerkrankung, die um die Zeit kurz vor und nach der Geburt auftreten kann)
• Symptomverschlechterungen um die Zeit der Geburt und danach sind deshalb sehr ernst zu nehmen