• häufigste Genvariante bei ARVC (ca. 60-70% der Anlageträger, ca. 25-40% der Indexpatienten)
• die meisten der bisherigen Studien beziehen sich auf die klassische PKP2-ARVC
• mittleres Alter bei Symptombeginn 30 Jahre
• früher Beginn von Herzrhythmusstörungen
• hohes Risiko von ventrikulären Herzrhythmusstörungen (VTs)
• hohes Risiko hochfrequenter Tachykardien > 200/min
• meist klassische rechtsventrikuläre Form (ARVC)
• sehr selten autosomal rezessiver Erbgang
• früherer Name ARVC9, ARVD9

Allgemeines

• mehr Frauen betroffen
  im Gegensatz zu der typischen ARVC
• höhere Penetranz als bei ARVC (ca. 57%)
• Alter beim Auftreten von Symptomen im Mittel 40 Jahre
• Kann ARVC, DCM und NDLVC verursachen
• Lokalisation
  alleiniger Befall der rechten Herzkammer (ARVC) nur selten
  alleiniger Befall der linken Herzkammer möglich („ALVC“)
  am häufigsten biventrikulärer Befall „AVC/AC/ACM“, meist linksdominant (- 50%)
• regionale Unterschiede in der Verbreitung
  häufig in Frankreich, Spanien, USA, Deutschland
  selten in Dänemark, Italien, Kanada
• Frühe Manifestation im Kindesalter möglich
  dann meist mit Haut-, Haar- und Zahnanomalien
  oft schnelle Progression

Genetik

• normalerweise autosomal-dominanter Erbgang
• selten auch autosomal-rezessiver Erbgang (Carvajal-Syndrom)
  früher Erkrankungsbeginn z.T. schon im Kindesalter
  linksbetonte Kardiomyopathie
  Auffälligkeiten an Haut und Haaren (s.u.)
  Nageldystrophie

Symptome

• häufig Arrhythmien und Beteiligung der linken Herzkammer (bei 50% der Indexpatienten und ca. 15% der Familienangehörigen)
• nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien in fast 50%
• gefährliche ventrikuläre Arrhythmien in knapp 15%
• Synkope (vorübergehende Bewusstlosigkeit) in 10%
• Häufig Auftreten als „hot phase“ (in 20% der Fälle)
  herzinfarktähnliche Brustschmerzen, Stechen
  Troponinerhöhung wie bei einer „Myokarditis“
  negative Koronarangiographie
  cave: Risiko von malignen Arrhythmien und Herzinsuffizienz in der Folge
  häufigste Fehldiagnose chronische Myokarditis
• zum Teil extremer fibrotischer (bindegewebiger) Umbau, sichtbar im MRT
• verursacht auch DCM (dilatative Kardiomyopathie)

Extrakardiale Symptome

• oft Auffälligkeiten an Haut und Haaren
• stark gekräuseltes oder welliges/lockiges wolliges Haar
• palmoplantare Hyperkeratosen
  überschießende Hornhaut an Fußsohlen und Handinnenflächen
• fragile Haut
• selten Ichthyosis (Fischschuppenkrankheit)
• selten Zahnagenesie (fehlende Zahnanlagen)

Diagnose

• EKG und Echo initial häufig normal
• EKG
  neg. T-Wellen lateral
  Niedervoltage
• Langzeit-EKG empfohlen
  häufig VES
  wichtig für Risikoeinschätzung wegen steigendem Risiko bei häufigen VES
• Belastungs-EKG
  Einschätzung von ventrikulären Arrhythmien unter Belastung
  Therapiekontrolle von Antiarrhythmika
• MRT
  Cave: mögliches Frühsymptom im MRT subepikardiales LGE (septal, inferior und inferolaterale Segmente)
  typisches „ring-like pattern“
  noch vor Auftreten von Symptomen
  daher MRT unbedingt empfohlen bei Erstevaluation von DSP-Anlageträgern
• Labor
  Troponin, NTproBNP, BMP bei hot phase oder Herzinsuffizienz

Prognose/Risiko

• Risiko für plötzlichen Herztod 3-5%
  höher als bei der klassischen ARVC
• erhöhtes Risiko für plötzlichen Herztod beim Indexpatienten als erstes Erkrankungszeichen in einer Familie
• häufig Entwicklung einer Herzinsuffizienz
  vor allem bei Männern
• linksventrikuläre EF < 55% stark assoziiert mit erhöhtem Arrhythmierisiko
• biventrikuläre und rechtsdominante Form oft assoziiert mit Krankheitsprogression
• Risikofaktoren für maligne Arrhythmien
  Frauen
  VES > 500/24h
  T-Wellen-Inversion in 3+ Ableitungen
  Nachweis von nicht-anhaltenden oder anhaltenden ventrikulären Arrhythmien
  subepikardiales LGE im MRT
  LVEF < 50%
  moderate bis deutliche RV-Dysfunktion
• Eigener Risikorechner verfügbar
  www.DSP-risk.com
  Cave: LGE ist bisher noch nicht im Risikorechner integriert
• ICD-Indikation
  dringend empfohlen bei vorausgegangener ventrikulärer Arrhythmie
  bei hohem Risiko laut DSP-Risikorechner
  möglicherweise bei LGE in mindestens 4 Segmenten im MRT
  möglicherweise bei wiederholten hot phases

Follow-Up

• jährliche Kontrollen angezeigt
  frühe Erkennung von neu auftretenden Risikofaktoren
• Langzeit-EKG jährlich nötig, um frühzeitig VES zu erkennen
• Im Echo auf LVEF achten
• regelmäßige MRTs nötig in der Überwachung von Anlageträgern und Patienten ohne ICD
  bei ICD-Trägern höchstens noch notwendig zur Planung von VT-Ablationen

• häufiges Auftreten einer Epsilonwelle im EKG
• häufig auch linksbetonte en bzw. biventrikuläre Formen
• etwas häufigeres Risiko für plötzlichen Herztod als erstes Erkrankungszeichen
• höheres Risiko für Herzinsuffizienz
• sorgfältiges Monitoring der Ejektionsfraktion (EF) sinnvoll
• möglicherweise kann eine frühzeitige Therapie auch schon bei beginnender Herzinsuffizienz sinnvoll sein
• selten auch autosomal rezessiv vererbbar

• meist typische rechtsdominante Form (ARVC) bei autosomal-dominanter Vererbung
• linksventrikuläre Beteiligung in ca. 1/3 der Fälle (biventrikulär)
• keine rein linke DCM
• häufig hohe Anzahl von VES im Langzeit-EKG
• häufig arrhythmische Events
• Auffälligkeiten an Haut und Haar (wolliges Haar, milde palmoplantare Hyperkeratose) selten, aber beschrieben
• selten Herzinsuffizienz trotz linksventrikulärer Beteiligung
• Alter bei ersten Symptomen im Mittel 5-10 Jahre später als bei den meisten anderen Genvarianten (> 40 Jahre)
  jüngster Betroffener 15 Jahre
• Start des Screenings bei Kindern mit 8 - 10 Jahren
• Sonderfall homozygotes Auftreten
  volle Penetranz (praktisch jeder erkrankt)
  früherer und schwererer Krankheitsausbruch (jüngster Betroffener 11 Jahre)
  fast immer biventrikulär
  häufiger Herzinsuffizienz
  heterozygote Familienangehörige erkranken in der Regel nicht
  früher Beginn des Screenings bei Kindern empfohlen (ca. 8 Jahre)
• Sonderfall autosomal-rezessive Form
  Gründermutation (c.1660C>T; p.Gln554Ter) bei Hutteriten
  heterozygote Familienmitglieder erkranken nicht
• Sonderfall multiple Genvarianten
  aggressiverer Krankheitsverlauf
  öfter Herzinsuffzienz
  hohes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien
• früherer Name ARVD11, ARVC11
• Sport scheint die Erkrankung ähnlich wie bei PKP2 negativ zu beeinflussen

• autosomal-rezessive Form: Naxos-Syndrom (Naxos-Krankheit)
• in Deutschland autosomal dominant, oft VUS
• rechtsdominante oder biventrikuläre Formen
• Syndrom mit Hautbeteiligung
  wolliges Haar von Geburt an
  palmoplantare Hyperkeratosen (entwickeln sich im Laufe des Lebens)
• CAPK-Syndrom (Cardiomyopathy, Alopezie, palmoplantare Keratose)
  ARVC mit Haarlosigkeit und palmoplantaren Hyperkeratosen)
• Hautbeteiligung auch in Form fragiler, empfindlicher Haut möglich
  ähnlich Epidermiolysis bullosa
• Alter bei ersten Symptomen im Mittel 5-10 Jahre später als bei den meisten anderen Genvarianten (> 40 Jahre)

• Genvariante vor allem in Neufundland (Kanada) und Europa
• linksdominante oder biventrikuläre Formen
• sehr häufig Beteiligung des LV mit starker Vergrößerung (DCM)
• hohes Arrhythmierisiko
• höheres Risiko für plötzlichen Herztod, vor allem bei Männern, daher häufig Indikation für ICD
• früher ARVC 5

• Überlappung mit DCM (dilatative Kardiomyopathie)
• linksbetonte Formen möglich („ALVC“)
• Arrhythmien als Frühsymptom selten
• AV-Überleitungsstörungen häufig
• Skelettmuskelerkrankungen möglich (myofibrilläre Myopathie)

• Genvariante häufig in den Niederlanden
  seltener in anderen europäischen Ländern und den USA
• kann für ARVC verantwortlich sein
• mittleres Alter bei Symptombeginn 40 Jahre
• EKG low voltage
• hohes Risiko für maligne Arrhythmien (VT, VF)
• sehr häufige Beteiligung der linken Herzkammer („ALVC“)
• häufig biventrikuläre Form („AC/AVC/ACM“)
• hohes Risiko für Herzinsuffizienz
• Überlappung mit DCM/HCM (dilatativer/hypertropher Kardiomyopathie)
• spezifischer PLN-Risiko Kalkulator zur Risikoeinschätzung
• bei einer LVEF (Auswurfleistung der linken Herzkammer) <45% sollte eine ICD-Implantation erwogen werden
• bei Nachweis von nicht-anhaltenden VTs sollte eine ICD-Implantation erwogen werden

• Verbreitung vor allem in Südeuropa
• linksventrikuläre (ALVC) oder biventrikuläre Beteiligung (ACM/AC/AVC) häufig
• oft ausgeprägte Fibrose v.a. im LV
• Überlappung mit DCM (dilatative Kardiomyopathie)
• Risiko für plötzlichen Herztod (auch bei Personen < 50. LJ, vor allem bei Männern)
• bei einer Auswurfleistung der linken Herzkammer LVEF<45% sollte die Implantation eines ICD erwogen werden
• verursacht auch Skelettmuskelerkrankungen (myofibrilläre Myopathie)
• früherer Name ARVC15

• häufig Vorhofflimmern/-flattern
• Erregungsleitungsstörungen
• häufig AV-Block
• ventrikuläre Arrhythmien (VES = ventrikuläre Extrasystolen, VT = ventrikuläre Tachykardien, VF = Kammerflimmern
• spät Kardiomyopathie
• sehr häufige Beteiligung der linken Herzkammer
• linksbetonte Formen möglich ("ALVC")
• Befall beider Herzkammern möglich (biventrikulär, "AC/AVC/ACM")
• Überlappung mit DCM (dilatativer Kardiomyopathie)
• bei Abwesenheit von Risikofaktoren eher geringes Risiko für Arrhythmien
• bei Risikofaktoren (s.u.) hohes Risiko (ca. 5 - 10%) für einen plötzlichen Herztod
• Risikofaktoren für bösartige Rhythmusstörungen: nicht-anhaltende VTs, LVEF < 45% bei Diagnose, männlich, genetische non-missense Varianten
• zwei oder mehr der genannten Risikofaktoren stellen eine Indikation zur Implantation eines ICD mit Schrittmacherfunktion dar
• ein in Frankreich entwickelter LMNA-Risiko-Kalkulator errechnet je nach Geschlecht und Befunden in Genetik, EKG und Auswurfleistung des Herzens ein individuelles Risko für bösartige Herzrhythmusstörungen und plötzlichen Herztod
• hohe Penetranz, d.h. hohe Wahrscheinlichkeit, als Genvariantenträger bis zum Lebensende zu erkranken (2/3 zwischen 20 und 40 Jahren, fast 100% bis 70 Jahre)
• auch andere nicht-kardiale Manifestationen
• auch Lipodystrophien (fehlendes/dünnes Unterhautfettgewebe)
• auch Muskeldystrophien (Muskelschwäche/-schwund)
• auch Diabetes